Erstattung von Physiotherapiekosten

Die Frage, in welcher Höhe eine private Krankenkasse ihrem Versicherungsnehmer die Kosten
einer Physiotherapie zu erstatten hat, die nicht von einem Arzt, sondern von einem
Physiotherapeuten erbracht worden ist, wird kontrovers diskutiert und ist Gegenstand einer
Vielzahl von Gerichtsentscheidungen.
Ärzte rechnen ihre Tätigkeit nach der Gebührenordnung für Ärzte (GoÄ) ab. Dies auch dann,
wenn sie physiotherapeutische Leistungen erbracht haben. Die GoÄ sieht insoweit Höchstsätze
vor. Sie gilt aber nicht für Physiotherapeuten. Fraglich ist daher, nach welchen Regeln private
Krankenkassen ihren Versicherungsnehmern gegenüber die Kosten für physiotherapeutische
Leistungen von Physiotherapeuten erstatten müssen. Konkret geht es um folgende
Bestimmungen der sog. Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten-und
Krankenhaustagegeldversicherung, die Bestandteil des Vertrages mit der privaten
Krankenversicherung sind:

㤠4
Umfang der Leistungspflicht
(1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit den
Tarifbedingungen.
…..

Zu § 4 (1)
a) Gebühren und Kosten sind im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der
jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen sowie den Verordnungen über
Krankenhauspflegesätze in der Bundesrepublik erstattungsfähig….“

Fraglich ist nun, ob und wie diese Bestimmungen auch die Kostenerstattung
physiotherapeutischer Behandlung durch Physiotherapeuten regeln. Rechtlich sind diese
Versicherungsbedingungen sog. Allgemeine Geschäftsbedingungen. Solche Allgemeinen
Geschäftsbedingungen sind nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung des
Bundesgerichtshofs (BGH) so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie
bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren
Sinnzusammenhangs versteht. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines
Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse an (vgl. etwa BGH,
Urteil vom 18.01.2006 – IV ZR 244/04 – Rn. 12 m. w. N.). Aus der Perspektive dieses
durchschnittlichen Versicherungsnehmers kommen Amts- und Landgerichte aber bisher zu
unterschiedlichen Ergebnissen. Während überwiegend angenommen wird, dass mit den o.g.
Bestimmungen zwischen Versicherung und Versicherungsnehmer klar, eindeutig und
sachangemessen vereinbart sei, dass auch für die Kostenerstattung der Leistungen von
Physiotherapeuten die Höchstsätze der GoÄ gelten (so auch das Amtsgericht Bergisch
Gladbach in einem von uns für eine Versicherungsnehmerin geführten Verfahrens (62 C
391/16), ist nunmehr das Landgericht Köln in der Berufungsinstanz (23 S 10/17) unserer
Rechtsauffassung gefolgt und hat in einem Zwischenbeschluss mit derselben Eindeutigkeit zum
Ausdruck gebracht, dass der o.g. Verweis auf die GoÄ nur für ärztliche Leistungen, nicht aber
für Tätigkeiten von Physiotherapeuten gelte. Für deren Dienstleistungen sei vielmehr § 612 Abs.
2 BGB maßgebend. Danach kommt es auf die „übliche Vergütung“ an. Dies bedeutet, dass die

private Kasse dasjenige zu erstatten hat, was Physiotherapeuten nach einer festen Übung für
gleiche oder ähnliche Dienstleistungen an dem betroffenen Ort mit Rücksicht auf die
persönlichen Verhältnisse gewöhnlich ihren Patienten berechnen (vgl. Palandt, Bürgerliches
Gesetzbuch, 77. Aufl. 2018, § 612 Rn. 8 m. w. N.).

Sollten Sie im Rahmen der Kostenerstattung von Physiotherapiekosten Kürzungen Ihrer
eingereichten Rechnungen durch Ihre Versicherung ausgesetzt sein, kontaktieren Sie uns.

Wir beraten Sie gerne hierzu.

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